Ramón de la Fuente - La patología mental y su terapéutica, I (Psicologa, Psiquiatra y Psicoanlisis)

SECCIÓN DE OBRAS DE PSICOLOGÍA, PSIQUIATRÍA Y PSICOANÁLISIS Dirigida por Ramón de la Fuente LA PATOLOGÍA MENTAL Y SU TERAPÉUTICA I RAMÓN DE LA FUENTE LA PATOLOGÍA MENTAL Y SU TERAPÉUTICA I Con la colaboración de MA. DEL CARMEN LARA MUÑOZ Primera edición, 1997 Segunda reimpresión, 2013 Primera edición electrónica, 2014 D. R. © 1997, Fondo de Cultura Económica Carretera Picacho-Ajusco, 227; 14738 México, D. F. (55) 5227-4672 Se prohíbe la reproducción total o parcial de esta obra, sea cual fuere el medio. (55) 5227-4672 Se prohíbe la reproducción total o parcial de esta obra, sea cual fuere el medio.

Todos los contenidos que se incluyen tales como características tipográficas y de diagramación, textos, gráficos, logotipos, iconos, imágenes, etc. son propiedad exclusiva del Fondo de Cultura Económica y están protegidos por las leyes mexicana e internacionales del copyright o derecho de autor. ISBN 978-607-16-2325-6 (mobi) Hecho en México - Made in Mexico PRESENTACIÓN En esta obra se reúnen, en un primer volumen, los principales temas que he presentado a los alumnos del curso de especialización en psiquiatría durante las últimas décadas. Se trata de versiones recientes puestas al día. Un segundo volumen contiene capítulos escritos por algunos de mis colaboradores y estudiantes más cercanos. Cada uno de ellos conoce a fondo el área que aborda y ha hecho contribuciones al avance de su conocimiento y difusión.

En su conjunto, ambos volúmenes ofrecen una visión moderna de nuestro campo, rama de la medicina que está en una etapa de su historia en la que es notable su desarrollo. Expreso mi especial reconocimiento a mi colaboradora la doctora Ma. del Carmen Lara Muñoz, de la Universidad Autónoma de Puebla y del Instituto Mexicano de Psiquiatría, quien ha participado con eficacia y dedicación en la organización y revisión del material. Agradezco también su generosa colaboración a mi secretaria, Marcela Ramos, sin cuya ayuda hubiera sido difícil culminar esta tarea. INTRODUCCIÓN Los avances recientes en el conocimiento de las bases neurales y moleculares de las funciones mentales y de sus perturbaciones han ejercido una influencia poderosa en la teoría de la psiquiatría y en el trabajo cotidiano del psiquiatra. Estos avances son principalmente, pero no solamente, resultado del desarrollo de las neurociencias y del afianzamiento de las ligas de la psiquiatría con el resto de la medicina.

Hoy es posible relacionar algunas disfunciones mentales y psicofisiológicas con su sustrato biológico, hacer diagnósticos más finos y alterar favorablemente el curso de algunos de los trastornos mentales más frecuentes. Entre 1940 y 1960, la psiquiatría derivó su principal ímpetu intelectual del psicoanálisis, pero a partir de 1960 empezó a derivarlo de la neurobiología: la neurofisiología, la neurobioquímica, la genética y lo que es más importante por sus consecuencias prácticas, la terapéutica farmacológica. Algunas de sus explicaciones patogénicas a las que se dio crédito en el pasado, son ahora vistas como innecesarias. El cambio de perspectiva es notorio en áreas como el desarrollo del niño, la psicopatología, la medicina psicosomática y la psicoterapia. Un giro notable se dio en la década de los cincuenta, cuando se introdujeron, en la clínica, fármacos con propiedades terapéuticas insospechadas. En efecto, la eficacia de los fármacos psicoactivos para suprimir síntomas y rectificar el curso y desenlace de algunas de las enfermedades mentales más comunes, ocasionó que el campo total de la terapéutica psiquiátrica entrara en un proceso de cuestionamiento y reorientación.

Los avances terapéuticos generaron un impulso poderoso para extender y profundizar la investigación de las bases neurales y moleculares de la mente y de la conducta. Sin perder de vista las limitaciones y los efectos indeseables de los fármacos antipsicóticos y antidepresivos, es irrefutable que el pronóstico de padecimientos, como las esquizofrenias y los desórdenes afectivos, incluyendo los estados de pánico y otras formas de angustia patológica, ha mejorado sensiblemente. En la actualidad nos sentimos más optimistas acerca de las posibilidades de prevenir y tratar con éxito los desórdenes mentales, actuando sobre sus causas biológicas, psicológicas y sociales. La introducción en el uso clínico de nuevas moléculas con acciones más activas, menos tóxicas y más selectivas, ha incrementado el armamentárium del psiquiatra, y sustancias con acciones radicalmente nuevas sobre la percepción, el pensamiento, el afecto, etc., son una realidad que corre pareja con la acumulación de conocimientos acerca de las bases moleculares de las funciones mentales. Hoy en día, la gran expectativa es actuar sobre la mente a través del cerebro. Algunos eslabones faltantes, largamente sospechados, en la cadena de eventos psiconeuroendocrinos están siendo establecidos y esto nos permite comprender mejor cómo los eventos sociales y psicológicos pueden causar cambios profundos en la intimidad de los tejidos.

La sinapsis es, hoy en día, el foco de interés principal para los neurobiólogos y los neuroquímicos. La identificación de nuevos transmisores y receptores, y el esclarecimiento de sus mecanismos de acción a nivel molecular, avanza a un ritmo acelerado. Otro avance técnico de consecuencias mayores e inmediatas ha sido la identificación de diferencias significativas en el metabolismo energético y en el flujo de la sangre en distintas regiones del cerebro. Los registros mediante el método de la tomografía por emisión de positrones, por fotón único y la resonancia magnética dinámica han permitido identificar deficiencias estructurales y funcionales del cerebro en diversas condiciones patológicas. De los nuevos métodos de imágenes puede decirse que hacen por la psicopatología lo que el telescopio hizo por la astronomía y el microscopio por la biología. La distinción tradicional en la psiquiatría clínica entre trastornos orgánicos y trastornos funcionales se está diluyendo.

Hoy sabemos que muchos enfermos, considerados anteriormente como “funcionales”, sufren también daños orgánicos, y se tienen pruebas de la presencia en ellos de anomalías cerebrales específicas y alteraciones a nivel molecular. Una apertura en el conocimiento de los mecanismos celulares subyacentes al aprendizaje se desprende de las investigaciones de Eric Kandel. El esclarecimiento de los mecanismos implicados en este fenómeno biológico fundamental es clave para llegar a comprender el desarrollo del carácter y la génesis de muchos problemas psicológicos y emocionales que son, en parte, resultado de la experiencia. Estos hallazgos permiten inferir que, en último término, los trastornos psicológicos y de la conducta expresan alteraciones específicas en la función neuronal y sináptica. Esto ha conducido a una nueva manera de ver la relación entre los procesos psicológicos y sociales y los procesos biológicos en la generación de la conducta. Tanto en la medicina como en la psiquiatría se tendía a pensar que los determinantes biológicos de la conducta y los determinantes psicosociales actuaban en niveles diferentes, y esto ha tenido grandes implicaciones en la práctica.

Lo que se propone es que, puesto que eventos como la estimulación y la privación de estímulos alteran las conexiones neuronales, todos los procesos mentales son biológicos y su alteración es orgánica. Lo que falta por definir es en qué grado un proceso biológico es determinado por factores genéticos y factores de desarrollo o por agentes tóxicos o infecciosos, y en qué grado es determinado por experiencias personales y condiciones familiares y sociales. La psicoterapia misma es efectiva en tanto que modifica sinapsis cerebrales, como en forma propia lo hacen las sustancias psicoactivas terapéuticas. La investigación corriente en genética molecular y la búsqueda de marcadores genéticos ocupan la atención de los investigadores. Se han dado pasos que aclaran el mecanismo de trasmisión de factores genéticos en algunos desórdenes psiquiátricos, particularmente en la esquizofrenia, los trastornos afectivos y algunas demencias. Puesto que los genes ejercen su influencia a través de desórdenes químicos que los fármacos pueden modificar, y los genes mismos pueden ser objeto de manipulaciones externas, la herencia genética ha cambiado de signo y no necesita ser vista como destino irrevocable.