Pamela Fuller - Sobrevivir, existir, vivir: La terapia en cada fase de la psicosis grave

Tomás Gil

SOBREVIVIR, EXISTIR, VIVIR
La terapia en cada fase de la psicosis grave

Herder

Título original: Surviving, Existing, or Living: Phase-Specific Therapy for Severe Psychosis

Traducción: José A. Inchauspe Aróstegui y Miguel A. Valverde Eizaguirre

Diseño de la cubierta: Purpleprint Creative

© 2013, Pamela R. Fuller

© 2015, Herder Editorial, S. L., Barcelona

1.ª edición digital, 2015

ISBN: 978-84-254-3431-0

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Herder

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Índice

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a todos los que me ayudaron a que este libro fuera posible. En primer lugar a todas las personas con psicosis grave que me permitieron conocerlas y formar parte de la tarea de recuperar un mayor sentido de sí mismas y una vida más satisfactoria. Mis experiencias a su lado me han transformado.

A Brian Martindale y Alison Summers, los editores de la colección isps, por los consejos que me sirvieron de guía para escribir este libro.

A Perry, por haber sido el primero en animarme a publicar. A Adam, por su apoyo incondicional en este empeño, aportándome comentarios extensos y reveladores. A Benjamin, a Breila y a toda mi familia por su apoyo. Por último, a todos mis colegas de diversas disciplinas que han contribuido a elaborar las ideas que se presentan en este libro.

Avanzando hacia formas de ayuda a las psicosis más integrales (y democráticas)

J orge L. T izón

El tiempo del tratamiento unidimensional de las psicosis, basado en psicofármacos administrados casi como «único remedio» contra una supuesta «enfermedad del cerebro genéticamente determinada y devastadora», ha comenzado a quedar atrás. Incluso en países como el nuestro, donde los profesionales han acabado desbordados por las pseudoinformaciones y los pseudoconocimientos que hipertrofian el valor de los tratamientos psicofarmacológicos. En efecto, uno de los resultados pragmáticos de tal situación consiste en que dichas terapias han acabado siendo casi las únicas administradas en la clínica, al menos para los sectores sociales con bajos ingresos. Por fortuna, en nuestro país, y también en otros, entre los profesionales y, desde luego, entre la población se perciben aires de cambio o, como poco, de duda.

La población, y grupos enteros de profesionales, cada vez más conscientes y de forma organizada, están demandando tratamientos adaptados a las necesidades concretas de quienes los reciben: terapias que tengan en cuenta sus diferencias psicosociales y antropológicas y los diferentes momentos de evolución de su psicosis. Es decir, el tipo de tratamiento que hace más de veinticinco años Alanen y sus primeros equipos llamaron tan: «tratamiento adaptado a las necesidades».

Para esos pioneros, y para los que de alguna forma deseamos proseguir y desarrollar su trabajo, esto implica la necesidad de poner en pie nuevas perspectivas, dispositivos y programas para atender los diferentes momentos de la evolución de la psicosis en las personas afectadas, sus familias, su microgrupo social, etcétera. Y también ha de conllevar cambios culturales e ideológicos relevantes. De ahí la importancia de conformar equipos de detección y atención precoz, minirresidencias para crisis, pisos para pacientes en fases intermedias de tratamiento, «hospitales de día» con enfoques psicoterapéuticos (equipos de crisis), programas extrahospitalarios basados en las ayudas familiares, psicoterapéuticas y rehabilitadoras, programas a domicilio para los pródromos y los emar («estados mentales de alto riesgo»), y también nuevas actitudes de los servicios de ingreso. Y, al mismo tiempo, acciones que lleven a un cambio de mentalidad o de cultura en la población, sus administradores, los políticos y los profesionales.

Hoy por hoy, diversas terapias alternativas al tratamiento unidimensionalmente psicofarmacológico ya han sido estudiadas desde múltiples perspectivas clínicas, empíricas e incluso económicas; es decir, desde el punto de vista de su eficacia, pero también de su eficiencia y efectividad, de su oportunidad, seguridad, capacidad de autonomización y de su «adaptación a las necesidades» —real y no solo teórica— de las subpoblaciones afectadas, sufrientes. Parte de los títulos de la colección 3p ha estado dedicada a esos fines.

En ese avance existen, a mi entender, tres momentos fundamentales. El primero de ellos es el esfuerzo puesto en marcha por algunos psicoterapeutas, en principio por psicoanalistas, para, en medio de diatribas, incomprensiones, descalificaciones y acusaciones, defender el valor de las aproximaciones que intentan comprender al paciente con psicosis; para defender aproximaciones que, en consecuencia, lo consideran como un sujeto, intentan valorar y desarrollar sus aspectos «sanos» y ayudarle a reducir o contener sus núcleos más alterados, más entorpecedores, de la relación y el desarrollo. Afortunadamente, esas perspectivas psicoterapéuticas iniciales, de fundamento psicoanalítico, desde hace al menos tres decenios son complementadas por otras perspectivas psicoterapéuticas: sistémica, cognitivo-conductual, interpersonalista, racional-emotiva, etcétera, y con avances técnicos concretos, como la psicoterapia psicoanalítica adaptada, las terapias cognitivo-conductuales, las psicoterapias psicoanalíticas integradas en el tianc («tratamiento integral basado en las necesidades del sujeto y su familia en la comunidad»), las ayudas familiares específicas, el Open Dialogue, los grupos de diversa orientación y con diversos participantes (psicoterapéuticos, «de ayuda mutua», multifamiliares, psicoeducativos…).

El segundo avance proviene del desarrollo de la psicofarmacología para las psicosis: a pesar de nuestras críticas —tanto personales como de la organización a la que pertenecemos Pamela Fuller y yo mismo, la isps (International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis)— a un uso aventurero, unidimensional y magnificado de los neurolépticos y otros psicofármacos, no cuestionamos la utilidad de estos en una clínica psicopatológica actualizada. Las críticas se deben, sobre todo, a que muchos de los clínicos que los utilizan no disponen ni de una teoría ni de técnicas precisas para su inclusión en los imprescindibles tratamientos integrales o combinados de los que hemos hablado en varios volúmenes de esta colección (entre otros, en los de autores como Read, Martindale, Johannessen, Penedés y Gastó, Brun, Tizón). Pero esto no debe significar la descalificación de la indudable utilidad que poseen dichos psicofármacos para determinados pacientes en determinados momentos de su evolución (y no para todos los sujetos en todos los momentos de su evolución).

El tercer momento del desarrollo de una terapia más integral de las psicosis ha consistido hasta hoy en la sistematización de la perspectiva clínica de que las psicosis evolucionan por fases que precisan terapias diferenciadas —una perspectiva que debería haber estado clara para todos los profesionales y estudiosos por lo menos desde Conrad— y mucho más si se tienen en cuenta los primeros escritos sobre el tema del propio Sigmund Freud. Son los tratamientos «fase-específicos», que se defendían en el libro de Johannessen, Martindale y Cullberg, mucho más comprehensivos y, por lo tanto, «adaptados a las necesidades», como defendió y promovió Yrjo Alanen. Claro que, para ello, se necesita una nueva perspectiva del desarrollo de las psicosis y una perspectiva mucho más amplia e integradora de las diferentes terapias o técnicas de ayuda a los pacientes con psicosis. Hay que tener en cuenta una serie de momentos diferenciables, como han defendido por ejemplo Cullberg, Yung, Phillips y McGorry o Klosterkötter y hemos esquematizado en Entender las psicosis en tablas como la que se detalla a continuación. Desde luego, hay que partir de las diferentes necesidades que implica tratar a los «menores altamente vulnerables» y sus posibles períodos premórbidos con respecto a contener y tratar los períodos prodrómicos y emar y con respecto a tratar mediante terapias integrales los primeros episodios de psicosis abierta o aguda (pep), como allí hemos defendido.