Javier Padilla Bernáldez - Epidemiocracia

En las epidemias lo que se transmite no son solo los virus o las bacterias. A pesar de la creencia de que los mecanismos de contagio se distribuyen de forma aséptica sin atender a consideraciones de clase social, grupo étnico o demarcación territorial, lo cierto es que las epidemias entienden de clases sociales mucho más de lo que lo hacemos la mayoría de los seres humanos.

La forma en la que se genera y disemina el conocimiento en época de epidemia o la manera en la que se construye la otredad son otros aspectos clave para entender cómo, más allá de las vías de transmisión, que son, lógicamente, la clave en los mecanismos de contagio, existen dinámicas culturales, sociales, económicas y políticas que también influyen en cómo una epidemia se comporta.

«Los virus mutan todo el tiempo. Pero las circunstancias en las que una mutación se convierte en un problema mortal dependen de acciones humanas».

DAVID HARVEY

L a forma en la que los seres humanos interactuamos entre nosotros, cómo nos comportamos o cómo (no) nos lavamos las manos afecta a la forma en la que se transmiten las enfermedades infecciosas. Pero no solo esto, no podemos descontextualizar las situaciones y las acciones humanas (políticas) en las que se producen las epidemias en el siglo XXI: el mercado global turístico expande los virus por el mundo, las políticas de vivienda llevan a muchas familias a vivir hacinadas, los recortes en los servicios de salud pública y epidemiología convierten en una hazaña el control de enfermedades infecciosas… Todas estas situaciones conforman lo que podemos llamar el sustrato epidémico; profundizar en estas condiciones sociales, económicas y políticas es fundamental para analizar cómo enfrentarse (y cómo nos hemos enfrentado) a las epidemias pasadas, actuales y futuras. Se trata de un ámbito multidisciplinar en torno al cual se debe agrupar el conocimiento, por supuesto, desde la medicina y la epidemiología, pero también desde la economía, la sociología, la veterinaria, la arquitectura. Al fin y al cabo, las pandemias son problemas sociales más que médicos, y, por tanto, sus soluciones deben ser sociales.

En los últimos años hemos vivido crisis globales relacionadas con la expansión de enfermedades infecciosas de tipo respiratorio como el SARS lo tuvo en Oriente Medio.

Quedarse en el origen geográfico de la enfermedad nos ofrece una fotografía muy limitada sobre su capacidad pandémica. No podemos entender la respuesta ante las crisis epidémicas y la expansión de las enfermedades sin atender a este sustrato del que hablábamos. ¿Qué habría pasado con la epidemia de ébola de 2014 sin décadas de élites extractivas europeas saqueando los territorios de África occidental? ¿Cómo se habría expandido el COVID-19 sin una economía dependiente del turismo y los viajes en avión? ¿Cuántas infecciones habríamos evitado si no hubieran ocurrido estos diez años de recortes en España en los servicios de epidemiología y salud pública? En palabras de David Harvey, en relación con la expansión del COVID-19:

Las autoridades públicas y los sistemas de salud fueron pillados, en casi todas partes, faltos de herramientas. Cuarenta años de neoliberalismo en América del Norte y del Sur y en Europa habían dejado lo público totalmente expuesto y mal preparado para enfrentar una crisis de salud pública de este tipo, a pesar de que los temores previos de SARS y Ébola proporcionaron abundantes advertencias y lecciones convincentes sobre qué sería necesario que se hiciera. En muchas partes del supuesto mundo «civilizado», los gobiernos locales y las autoridades regionales / estatales, que forman la primera línea de defensa en emergencias de salud pública y seguridad de este tipo, se vieron privados de recursos gracias a una política de austeridad diseñada para financiar recortes de impuestos y subsidios a las corporaciones y los ricos.

Individuos supercontagiadores
poblaciones supercontagiadoras

Uno de los artículos más importantes de la historia de la epidemiología, por su relevancia teórica y práctica, es Sick Individuals and Sick Populations (Individuos enfermos y poblaciones enfermas), escrito por Geoffrey Rose en 1985 y publicado en el International Journal of Epidemiology. En él, Rose estudiaba las causas de la enfermedad cardiovascular, y distinguía entre los determinantes de los casos individuales y los determinantes de la incidencia poblacional. Es decir, las causas por las que unas personas desarrollan más la enfermedad pueden ser diferentes de las causas por las que unas poblaciones en su conjunto tienen más riesgo que otras. El primer caso responde a la pregunta: ¿por qué contrajo este paciente la enfermedad?; en el segundo, se intenta responder a: ¿por qué es más frecuente la enfermedad en esta población?

Esto, asimismo, tiene implicaciones sobre las estrategias preventivas; de esta manera, Rose distingue las estrategias de alto riesgo y las de prevención poblacional. La estrategia de alto riesgo procura identificar a los individuos con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad y ofrecerles cierta protección individual, mientras que la estrategia poblacional tiene como objetivo controlar los factores determinantes de la aparición de la enfermedad en la población como un todo.

Durante la pandemia del COVID-19 se describió que había individuos llamados «supercontagiadores»; es decir, existen personas que tienen más probabilidades de propagar el virus, aunque hasta este momento se desconocen las causas. Sin embargo, aquí preferimos mover el foco, siguiendo la misma distinción de Rose, hacia las «poblaciones supercontagiadoras». A pesar de la existencia de personas supercontagiadoras, asumimos que la distribución de estas personas es relativamente homogénea en todas las poblaciones; entonces, ¿qué explica que unos países o unas ciudades tengan mayor incidencia y mortalidad de una enfermedad? No son las características de unos individuos que contagian más que otros, son las características de las poblaciones (su economía, sus normas sociales, sus sistemas de vigilancia epidemiológica) en las que nos debemos fijar para entender la expansión de las enfermedades, y para diseñar las estrategias de prevención más allá de lo individual. En un mundo eminentemente individualista, podemos tener la tentación de buscar respuestas individuales (personas supercontagiadoras) a problemas colectivos (poblaciones supercontagiadoras); la mirada de la salud pública ha de reivindicar el poder del análisis desde lo colectivo como un marco con mayor capacidad explicativa y, sobre todo, con un mayor potencial para generar respuestas y propuestas que mejoren la salud del conjunto de la sociedad, sin desdeñar los aportes que se realizan desde los marcos más individualistas, pero sabiendo que las sociedades no son solo acúmulos de individuos, sino que tienen ciertas características y relaciones que trascienden a estos.

El COVID-19 y la convergencia
de la triple crisis europea

Este es el título de un artículo publicado en abril de 2020 en la revista The Lancet Public Health. La pandemia del COVID-19 se produjo en un momento histórico concreto, en el que, en Europa, estaban convergiendo tres crisis diferentes, y sin profundizar en ellas no se puede comprender la dimensión de la pandemia.

Por un lado, Europa está sumida en una crisis de gobernanza. La pandemia ha demostrado las limitaciones de los gobiernos nacionales para dar respuestas individuales a un problema global. Pero no solo eso, también ha demostrado que los sistemas de gobernanza transnacionales (la Unión Europea —UE— y todas sus agencias derivadas) también tienen limitaciones enormes para organizar la distribución de los bienes necesarios para combatir la pandemia. Cuando los países más afectados por el COVID-19 en Europa (España e Italia) necesitaron ayuda en forma de Equipos de Protección Individual para sus trabajadores sanitarios, fue China y no la Unión Europea la que ofreció sus expertos, suministros y equipamiento médico. Los sistemas supranacionales (ya sean formales como la UE, o informales, como el sistema capitalista) aparecen como biológicamente insostenibles ante la ausencia de una verdadera infraestructura supranacional de salud pública.